Ingestione di caustici


L'ingestione di sostanze caustiche, sia accidentale che volontaria, determina una sindrome complessa, caratterizzata da severe lesioni viscerali, spesso irreversibili, cui possono aggiungersi in qualche caso anche effetti sistemici. 

Ancora oggi la mortalita' nei casi più gravi è estremamente elevata (> 50%), specie se non viene tempestivamente adottata tutta una serie di misure diagnostiche e terapeutiche atte a prevenire la perforazione viscerale.

Questo evento infatti può verificarsi contemporaneamente in diverse aree dell'esofago, dello stomaco e perfino del tenue prossimale, venendo a costituire l'elemento determinante per la prognosi, poichè gli effetti biologici di una perforazione multipla sono difficilmente controllabili anche dal chirurgo più esperto.

Nella gestione di un paziente che giunge in Pronto Soccorso per ingestione di caustici è quindi essenziale una rapida ed accurata valutazione diagnostica, allo scopo anzitutto di selezionare, sulla base di criteri specifici, i pazienti da trattare in modo conservativo da quelli che invece vanno indirizzati ad una soluzione chirurgica (laparoscopia o laparotomia di supporto diagnostico, seguita se occorre da intervento resettivo).

Le lesioni digestive da caustici sono usualmente determinate da acidi o basi forti, con valori di pH inferiori a 3 o superiori a 11.  Le preparazioni commerciali possono essere liquide, granulari, in pasta o solide: le concentrazioni della sostanza caustica sono a loro volta variabili, dal 5-40% dei liquidi al 100% delle forme solide.

Dal punto di vista strettamente chimico gli agenti caustici posso essere distinti in 3 fondamentali categorie:

- Acidi forti : solforico, cloridrico (muriatico), nitrico, fosforico, ossalico – sono spesso impiegati come elementi di batterie, detergenti per WC e sanitari, detergenti per metalli, antiruggine.

- Basi forti : idrossido di sodio (soda caustica), idrossido di potassio, idrossido di ammonio – impiegati come detersivi per lavastoviglie o per uso domestico

-Agenti ossidanti : ipoclorito di sodio (candeggina), perossido di idrogeno, permanganato di potassio

Non è sempre possibile effettuare una rigida distinzione scolastica tra entità e localizzazione dei danni e caratteristiche intrinseche della sostanza caustica : le variabili fondamentali che entrano in gioco nel determinare la gravità e l'estensione delle lesioni sono, a questo riguardo, la categoria chimica del caustico, il pH, la concentrazione, lo stato fisico e la quantità.

Le ingestioni (generalmente a scopo autolesivo) di elevate quantità di acidi o basi forti provocano di solito lesioni severe in ogni segmento del tratto digestivo superiore. Un elemento indubbiamente determinante è costituito dallo stato fisico del caustico: prodotti solidi o granulari aderiscono tenacemente alla mucosa già a livello del faringe e dell'esofago prossimale , mentre i liquidi scorrono più rapidamente in esofago, determinando lesioni più gravi a livello gastrico. Un secondo elemento importante è relativo alla modalità di ingestione: nei casi di ingestione accidentale le lesioni (soprattutto nei bambini) sono spesso limitate all'orofaringe, poichè il paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza; nelle ingestioni volontarie invece l'atto deglutitorio forzato consente un rapido transito esofageo di notevoli quantità di caustico con conseguenze lesionali più gravi a livello più distale. Il riflesso algico dell'individuo può agire in molti casi come fattore limitante la deglutizione: occorre tuttavia rilevare a questo proposito come la maggior parte delle soluzioni liquide alcaline siano insapori e inodori e vengano deglutite prima che possano intevenire riflessi protettivi. Anche lo stato di ripienezza dello stomaco può influire sulla potenzialità lesiva a carico della mucosa gastrica: gli ingesti alimentari infatti possono contribuire a diluire la concentrazione e a tamponare il pH.  Va infine sottolineato che il vomito, spontaneo o provocato, determina un secondo passaggio (retrogrado) della sostanza caustica in esofago, aggravandone il quadro lesionale.

La sintomatologia e il quadro clinico del paziente con ingestione di caustici variano notevolmente in rapporto non solo alla sostanza ingerita, ma anche alla reattività intrinseca dell'individuo. In  molti casi non è possibile stabilire una sicura correlazione tra gravità della sintomatologia soggettiva e severità delle lesioni esofago-gastriche: sono infatti numerose le esperienze di pazienti apparentemente oligosintomatici che invece rivelano all'esame endoscopico importanti lesioni mucose, mentre non è raro il paziente vivacemente sintomatico con scarse lesioni limitate al cavo orale e al faringe.

In generale tuttavia possiamo affermare che la causticazione del tratto digestivo superiore comporta un importante partecipazione dolorosa ed emotiva del soggetto: frequentemente il paziente giunge in Pronto Soccorso in preda ad evidente agitazione psicomotoria, è scarsamente collaborante e lamenta vivo dolore retrosternale o epigastrico, con scialorrea e odinofagia. In caso di ingestione cospicua il paziente presenta spesso i segni dello shock, motivato sia da meccanismi legati alla fisiopatologia degli organi lesi (estese ulcerazioni, perforazione, iniziale sepsi), sia da una innegabile componente algogena.