Lesioni benigne

TUMORI BENIGNI DELL’ESOFAGO

I tumori benigni rappresentano meno dell'1% dei tumori esofagei diagnosticati. La pratica distingue i tumori sottomucosi a sviluppo intraparietale dai tumori mucosi a sviluppo piuttosto intraluminale. L'istopatologia del primo gruppo è dominata dal leiomioma, dal polipo fibrovascolare, dal tumore a cellule granulose o dalla cisti disembrionaria. Le lesioni del secondo gruppo sono rappresentate dal papilloma, dall'adenoma o dal polipo infiammatorio gastroesofageo. 

Davanti a una sintomatologia poco specifica o assente la valutazione diagnostica richiede un transito baritato esofagogastrico, un'endoscopia, un'ecoendoscopia e un esame con tomografia computerizzata o risonanza magnetica. A volte la diagnosi precisa è posta solo sul reperto operatorio. 

La strategia terapeutica fa spesso ricorso alla chirurgia endoscopica videoassistita, ma la toracotomia o la cervicotomia restano le metodologie di riferimento per le lesioni più voluminose.


DIVERTICOLI ESOFAGEI

Che cos'è il diverticolo dell'esofago?

Un'estroflessione a fondo cieco della mucosa attraverso la parete muscolare dell'esofago, per cui nel canale mucoso, altrimenti liscio, si forma una dilatazione a forma di dito di guanto .

Dove sono situati di solito i diverticoli?

Nella preponderante maggioranza dei casi, nel tratto iniziale (in corrispondenza del collo), ma possono trovarsi anche nella porzione centrale (in mezzo alla cavità toracica), oppure nel tratto terminale dell'esofago (quello situato vicino al diaframma).

I diverticoli esofagei causano in genere disturbi?

Quelli localizzati nel tratto iniziale provocano di solito la comparsa di sintomi ben precisi, perché si riempiono con facilità di liquidi, dilatandosi, e provocano quindi un restringimento del condotto.
I liquidi o i resti di cibo accumulatisi nel diverticolo, inoltre, possono venire immessi nel lume esofageo e provocare rigurgito o vomito. Talvolta, infine, da un diverticolo può verificarsi un'emorragia, oppure un'infiammazione cronica (diverticolite).

Tutti i diverticoli provocano la comparsa di sintomi?

No, soltanto quelli situati nel tratto iniziale o nella porzione terminale; i diverticoli localizzati nella parte centrale dell'esofago non danno luogo di solito ad alcun sintomo, ma spesso sono collegati a un'infiammazione (generalmente da tubercolosi polmonare) dei linfonodi situati nella cavità toracica.

Qual è la terapia più appropriata per i diverticoli esofagei?

Se si tratta di diverticoli che provocano la comparsa di determinati sintomi, l'asportazione chirurgica. In tal caso, se l'estroflessione si trova nel tratto iniziale dell'esofago, l'incisione viene praticata nel collo, se il diverticolo è invece localizzato nella porzione terminale, l'operazione comporta l'apertura della gabbia toracica. In singoli casi è impiegata la tecnica di chirurgia endoscopica.


DIVERTICOLO FARINGO-ESOFAGEO (di ZENKER)

Sono i diverticoli più frequenti (3:1 rispetto agli epifrenici). La loro prevalenza è stata calcolata nell'1% dei soggetti che si sottopongono ad esame radiologico del tubo digerente. L'età avanzata è la più colpita.  Anatomicamente, l'orifizio del diverticolo si localizza in uno spazio (triangolo di Killian) tra i fasci obliqui del m. costrittore inferiore del faringe ed i fasci trasversali del m. crico-faringeo. Molto si è discusso sulla etiopatogenesi di tale diverticolo.  Molti studi in passato hanno riportato un mancato rilasciamento dello SES o una sua incoordinazione rispetto al faringe: la pressione determinata dal pistone linguale e dalle pareti faringee contratte, non trovando lo SES rilasciato, si scaricherebbe in altre direzioni (lateralmente).  In studi successivi è stato difficile dimostrare in tutti i pazienti con diverticolo di Zenker tali alterazioni motorie, forse per una inadeguatezza della metodica manometrica nel valutare eventi così veloci. Studi recenti suggeriscono che l'alterazione consista in un ridotta "compliance" del segmento faringo esofageo, forse per una miopatia da "esaurimento", come dimostrato dalla riduzione del numero di mitocondri nelle fibrocellule: la presenza di pareti più rigide determinerebbe quindi un aumento di pressione endoluminale, con successiva formazione del diverticolo.

La sintomatologia è caratterizzata dalla disfagia, dovuta in genere alle grosse dimensioni del diverticolo che comprime e devia il lume esofageo. A questa si accompagna il rigurgito del materiale indigerito (anche relativo a pasti precedenti). Vi possono essere frequenti inalazioni, con broncopolmoniti recidivanti. Raramente, e nei casi estremi, vi può essere gorgoglio in regione cervicale. La disfagia è presente anche nei diverticoli di piccole dimensioni: in questo caso essa è quindi diretta espressione della alterazione motoria faringo-esofagea.

La diagnosi è radiologica. Una videocinematografia può essere utile nei diverticoli iniziali, che possono sfuggire con l'esame standard.  L'endoscopia va eseguita con attenzione per il pericolo di perforazione (il lume diverticolare è la via preferenziale): è indicata soprattutto per escludere una possibile degenerazione neoplastica del diverticolo (circa l'1%).  Gli studi funzionali non sono strettamente necessari per la diagnosi: hanno interesse prevalentemente fisiopatologico. Essi vanno comunque eseguiti alla ricerca di un eventuale disordine motorio esofageo distale, che vanificherebbe il risultato della terapia chirurgica ed esporrebbe al rischio di recidiva. Va inoltre ricercato un deficit dello SEI ed una possibile MRGE (mediante pH-metria): ciò non tanto per i presunti rapporti, da taluno ritenuti importanti, tra reflusso gastro-esofageo e patologia crico-faringea, quanto perchè la terapia chirurgica (miotomia), abbattendo la barriera crico-faringea, esporrebbe un paziente con reflussi gastro-esofagei ad inalazione del succo gastrico refluito.

Il trattamento è chirurgico.  Dati i presupposti fisiopatologici che abbiamo ricordato, esso consiste nella miotomia extramucosa, per via cervicotomica sinistra, del m. crico-faringeo e della porzione prossimale della muscolatura esofagea. Ad essa va associata la resezione del diverticolo con suturatrici meccaniche (diverticulectomia), che può essere tralasciata nei diverticoli di piccole dimensioni.  Alcuni autori preferiscono associare alla miotomia la diverticulopessi (il fondo del diverticolo viene sospeso in posizione antideclive alla fascia prevertebrale), ma tutti sono d'accordo sulla necessità della miotomia.  L'intervento è relativamente poco indaginoso, le complicanze (fistole, paralisi recurrenziale) rare.  Può, nei soggetti a rischio, essere eseguito in anestesia periferica.  I risultati sono eccellenti: il 95 % dei soggetti trattati rimane asintomatico a distanza.

Recentemente è stato riproposto, in chiave moderna "mini-invasiva", il trattamento endoscopico proposto già nel 1960 da Dohlmann.  Consiste nel creare un'ampia comunicazione, tra lume esofageo e lume diverticolare, mediante particolari suturatrici meccaniche “taglia e cuci” introdotte per os.  In tale modo viene sezionato a tutto spessore lo sperone determinato dal m. crico-faringeo (eseguendo in pratica anche una miotomia). Tale metodica è applicabile solo a diverticoli di medie dimensioni (3 - 6 cm), ed i promettenti risultati sinora ottenuti attendono opportune verifiche.