Rottura e perforazione

La perforazione dell'esofago viene considerata come la più seria e la più rapidamente fatale di tutte le perforazioni del tubo digerente. Nonostante si verifichi piuttosto di rado, questa evenienza riconosce cause sempre più numerose e quasi sempre iatrogene. 

La prognosi dipende essenzialmente dalla rapidità della diagnosi e dalla scelta del trattamento instaurato in prima istanza. Le opzioni terapeutiche sono però molteplici e nessuna raccoglie l'unanimità. Anche se è ammesso, in condizioni ben definite, un comportamento non operatorio, nella maggioranza dei casi il trattamento è chirurgico. 

La sutura semplice evolve spesso verso l'insuccesso soprattutto in caso di diagnosi tardiva; sono state proposte molte alternative quali i lembi di rinforzo delle suture o la fistolizzazione diretta. In presenza di patologia esofagea, si eseguirà una resezione esofagea che asporterà la lesione assieme alla perforazione. Nei casi disperati, o in caso di perforazione post-intervento chirurgico, il ricorso all'esclusione esofagea resta talvolta l'unico metodo per controllare l'infezione pleurica o mediastinica persistente.

SINDROME DI BOERHAAVE

La sindrome di Boerhaave descrive una rottura spontanea dell'esofago. Viene generalmente causata dall'eccessivo rigetto che accompagna alcuni disordini alimentari comeanoressia e bulimia, anche se in rari casi può essere provocato da una tosse forzosa o da altre situazioni. Può dar luogo a uno pneumomediastino o a mediastinite e, conseguentemente, a sepsi. Tale condizione è stata documentata per la prima volta del medico olandese Herman Boerhaave, da cui prende il nome.

La sindrome sopraggiunge tipicamente a seguito di forte vomito. Consiste in una perforazione transmurale dell'esofago (ossia dell'intera parete), distinta dalla sindrome di Mallory-Weiss, che è una lesione non-transmurale dell'esofago, anch'essa associata al vomito. Dal momento che è generalmente associata al vomito, di solito la sindrome di Boerhaave non è spontanea. Comunque, il termine è utile per distinguerla dalla perforazione iatrogena, che costituisce l'85-90% dei casi di rottura esofagea, spesso come complicazione di una procedura endoscopica, alimentazione da sondino, o chirurgia ad essa non correlata. La Sindrome di Boerhaave è spesso considerata una complicazione della bulimia. La triade classica di Meckler riguardo ai sintomi include il vomito, dolore nella parte bassa del torace e enfisema sottocutaneo a seguito di abuso di cibo o alcool, ma ciò si osserva in meno della metà dei casi. Gli esiti più comuni a seguito di radiografie toraciche per quanto riguarda le rotture esofagee spontanee (SER) sono: versamenti pleurici (91%) e pneumotorace (80%). Il sintomo iniziale del problema può essere lo pneumomediastino o l'enfisema sottocutaneo. Fino al 12% dei pazienti sofferenti di SER possono risultare negativi ad una radiografia del torace. Una radiografia esofagea con mezzo di contrasto è diagnosticamente efficace nel 75%-85% dei casi.

Si pensa che la rottura esofagea nella Sindrome di Boerhaave sia il risultato di un improvviso aumento della pressione interna esofagea prodotto durante il vomito, quasi come un effetto di non coordinazione neuromuscolare che impedisce il rilassamento del muscolo cricofaringeo (uno sfintere che si trova all'interno dell'esofago). La Sindrome viene comunemente associata all'eccessivo consumo di cibo e/o alcool. La localizzazione più comune della lacerazione è nella parete posterolaterale sinistra del terzo tratto dell'esofago, 2–3 cm prima dello stomaco.